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QUESTIONARIO PER
RICERCA/INCHIESTA STUDENTI SUPERIORI LIVIGNO A.S. 2006/2007
N. B.: per le
risposte descrittive usare preferibilmente lo stampatello.
Età ___ Maschio___ Femmina___
Classe frequentata ___
1.
A che età hai provato, per la prima volta....
(se non hai
provato, alla casella corrispondente rispondi: MAI)
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MAI |
ETA’ PRIMA “PROVA” |
CHI ti ha invitato a provare (amico/a, compagnia……) |
DOVE (collegio/scuola, casa,
amici, bar/pub, disco….) |
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Sigarette |
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Alcol (birra, vino, ....) |
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Hashish o marijuana (canne..) |
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Pastiglie (ecstasy o simili) |
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Cocaina |
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2. Ci sono dei
motivi per cui hai voluto provare a....
(Se sì , per
quali motivi?)
Fumare
sigarette:
__________________________________________________________
Bere
alcol:________________________________________________________________
Usare sostanze
stupefacenti:___________________________________________________
3. Dopo la
prima prova hai continuato a:
(rispondi SI o NO)
fumare
sigarette____ bere alcol____ fumare hashish…___ consumare
pastiglie___ usare cocaina___
4.
I tuoi genitori sono a conoscenza che:
(rispondi SI o NO)
fumi
sigarette____ bevi alcol ______ fumi hashish______ consumi
pastiglie____ usi cocaina _____
5. In questo
periodo fai uso di ... Quando ?
(segnare con
una crocetta la risposta corrispondente)
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SI |
NO |
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Tutti
i giorni |
Nei
Week end |
1 – 3
volte al mese
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Dove
ne fai uso di solito (collegio, scuola, casa,
bar/pub/disco, da amici,...) |
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Sigarette |
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Alcol
(birra, vino, ....) |
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Hashish o marijuana (canne..) |
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Pastiglie (ecstasy o simili) |
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Cocaina |
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Altro
(specificare)………………… |
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6. Qualità
consumata di:
sigarette
(quante ne fumi al
giorno)__________________________________________________
alcol
(specificare tipo, cioè se birra, vino, soft drink…)
___________________________________
cannabinoidi
(specificare se marijuana, hashish…)
________________________________________
pasticche/allucinogeni (specificare se ecstasy,
LSD…)_____________________________________
Altro
(specificare es: cocaina,
eroina..)______________________________________________
7. Sapresti
dire quanto spendi mediamente in una settimana per:
sigarette _________ alcol
__________ hashish…__________ pastiglie…________cocaina______
8.
Secondo te, l’uso di ..... quanto è rischioso:
(segnare un
voto da 0 a 9 - 0=non rischioso 9=massimo rischio)
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Sostanza |
Rischio |
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*
Sigarette |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
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*
Alcol (birra, vino, ....) |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
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*
Hashish o marijuana (canne..) |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
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*
Pastiglie (ecstasy o simili) |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
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*
Cocaina |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
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*
Eroina |
0 - 1
- 2 - 3 - 4 -5 -6 -7 - 8 - 9 |
Ti è capitato
di prendere un farmaco per:
si no
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favorire il sonno |
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favorire lo studio |
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migliorare le tue prestazioni sportive |
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Se
hai risposto sì, puoi indicare il nome del/i farmaco/i?
________________
Qual’è il
limite legale di alcol oltre il quale non è consentita la guida
dei veicoli?
0,2 mg/l__
0,5 mg/l__ 0,8 mg/l__
1,00 mg/l__
Hai mai
guidato un veicolo (auto o moto) dopo aver usato sostanze
stupefacenti
o alcolici?
SI
__ NO __
Sei mai
salita/o su un veicolo il/la cui conducente aveva usato sostanze
stupefacenti o
alcolici?
SI
__ NO __
L’uso di
sostanze stupefacenti o di alcolici condiziona le relazioni tra
amici ..
Per nulla
__ Poco__ Abbastanza__
Tanto__
In che modo?
_______________________________________
Gli
alcolici:
aumentano la
capacità di attenzione SI___ NO___
diminuiscono
la capacità di attenzioneSI___ NO__
non
influiscono sulla capacità di attenzione SI ___NO___
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